X FERMER
Tel. 02 43 24 25 72
Le 17/06/2022
ATTENTION :
Toutes les rubriques doivent être obligatoirement complétées faute de quoi le formulaire ne sera pas valide.
Collectivité ou Etablissement Public *
Nom et prénom du responsable RH *
N° de téléphone *
Adresse e-mail *
Nom et Prénom de l'agent concerné par la demande *
Grade de recrutement *
Date de la nomination stagiaire *
Temps de travail hebdomadaire * Temps complet Temps non complet
Si temps non complet préciser la durée hebdomadaire
L'agent a-t-il/elle eu du temps partiel pendant le stage? * Oui Non
S'agit-il d'un agent intercommunal ? * Oui Non
L'agent a-t-il/elle eu une ou plusieur(s) interruption(s) pendant l'année de stage ? (maladie, congé maternité, congé sans traitement, exclusion de fonction, congé parental ou de présence parentale) * Oui Non
Joindre l'attestation de participation à la formation d'intégration transmise par le CNFPT *