ARRETE D’IMPUTABILITE AU SERVICE D’UNE MALADIE PROFESSIONNELLE
DE (Civilité, Nom, Prénom) 

LE MAIRE, LE PRESIDENT DE …

Vu la loi n° 84-53 du 26 janvier 1984 modifiée portant dispositions statutaires relatives à la Fonction Publique Territoriale, notamment son article 57 - 2°,

Vu le décret n° 87-602 du 30 juillet 1987 pris pour l’application de la loi n°84-53 du 26 janvier 1984 portant dispositions statutaires relatives à la Fonction Publique Territoriale et relative à l’organisation des comités médicaux, aux conditions d’aptitude physique et au régime des congés de maladie des fonctionnaires territoriaux,

Vu le certificat médical initial établi par le Docteur … en date du…,

Vu l’avis rendu par M…, médecin expert agréé, (le cas échéant),

Vu l’avis de la Commission de réforme du … (le cas échéant),

ARRETE

Article 1 : La maladie professionnelle déclarée le … par M… est reconnue imputable au service.

Article 2 : Les honoraires médicaux et les frais directement entraînés par la maladie professionnelle seront remboursés sur présentation de justificatifs, sous réserve de leur utilité et de leur lien avec cette maladie professionnelle.

Article 3 : Le présent arrêté sera dressé à M… (Agent comptable de la collectivité) et notifié à l’intéressé M…

Fait à           , le 

Signature
(Prénom, nom, qualité, signature)

Je soussigné(e) reconnais avoir reçu un exemplaire du présent arrêté et avoir été informé(e) que je disposais d’un délai de deux mois pour le contester auprès du tribunal administratif de Nantes - 6, Allée de l'Ile Gloriette 44041 NANTES CEDEX - à compter de la présente notification.
La juridiction administrative compétente peut également être saisie par l'application Télérecours citoyens accessible à partir du site www.telerecours.fr

Notifié le 		Signature de l’agent