Collectivité/Etablissement ……………………………………………………………
					Adresse  	……………………………………………………………………………
						………………………………………………………………………………………
					CP – Ville	……………………………………………………………………………

COMMISSION CONSULTATIVE PARITAIRE

LICENCIEMENT pour INAPTITUDE PHYSIQUE 
DÉFINITIVE AUX FONCTIONS

Nom et prénom de l’agent	Emploi	Date de recrutement	Date de licenciement envisagée	

				

Personne référente …………………………………………………………………………………………………………………………………………
N° tél et courriel ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Fait à ………………………………………………………le …………………………………  Signature de l’autorité territoriale

Pièces à joindre : 
PV du conseil médical 
Courrier proposition de reclassement 
Courrier de l’agent renonçant à son reclassement
Courrier de l’autorité territoriale expliquant l’impossibilité de reclassement

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AVIS de la CCP du ……………………………………………………………………

 Avis favorable à l’unanimité 

 Avis favorable : vote pour ……………    vote contre ……………   Abstentions …………   Avec observations :

	

 Avis défavorable : vote pour …………    vote contre ……………   Abstentions ………   Avec observations :

	

Je vous informe que conformément à l’article 30 du décret n° 89-229 du 17 avril 1989, si vous étiez amené à ne pas suivre le présent avis, il conviendrait d’informer la CCP, dans un délai d’un mois, des motifs qui vous ont conduit à prendre cette décision.	
			      Le Président de la CCP
						  Dominique Amiard