Collectivité/Etablissement …………………………………………………………………………
					Adresse  	………………………………………………………………………………………
							………………………………………………………………………………………
					Cp – Ville	………………………………………………………………………………………
COMMISSION ADMINISTRATIVE PARITAIRE
 A          B           C 
DEMANDE de MISE à DISPOSITION d’une ORGANISATION SYNDICALE
 Voir fiche pratique 1.00.10

Ne peut avoir lieu qu’avec l’accord de l’agent et doit être prévue par une convention conclue entre l’administration d’origine et l’organisme d’accueil

Administration d’origine ..................................................................................................................
Organisation syndicale ……………………………………………………………………………………………………….

Nom et prénom de l’agent	Grade ou emploi
de l’agent
(administration origine)	Grade ou emploi
de l’agent
(organisation syndicale)	Période	Temps
de travail
(heure – jour – semaine…)	

	

	

	

Personne référente ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
N° tél et courriel ………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………
Fait à ……………………………………………………………le …………………………………   Signature de l’autorité territoriale

Pièces à joindre						       
Accord écrit de l’agent à la mise à disposition et au projet de convention
Projet de convention
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
AVIS de la CAP du ……………………………………………………………………
 Avis favorable à l’unanimité 

 Avis favorable : vote pour ………………    vote contre ………………   Abstentions ………    Avec observations :

	

 Avis défavorable : vote pour ……………    vote contre ……………   Abstentions ………..   Avec observations :

	

Je vous informe que conformément à l’article 30 du décret n° 89-229 du 17 avril 1989, si vous étiez amené à ne pas suivre le présent avis, il conviendrait d’informer la CAP, dans un délai d’un mois, des motifs qui vous ont conduit à prendre cette décision.	
			        Le Président de la CAP