Collectivité/Etablissement ……………………………………………………………
					Adresse  	……………………………………………………………………………
							……………………………………………………………………………
					CP – Ville	……………………………………………………………………………

COMMISSION ADMINISTRATIVE PARITAIRE
 A            B           C
LICENCIEMENT après DISPONIBILITÉ 
en raison de 3 refus de postes consécutifs
 voir fiche pratique 1.04.35 page 7

Nom et prénom de l’agent 	
Grade de l’agent 	

	Types de disponibilité 

 Convenances personnelles  Création ou reprise d’entreprise   Etudes ou recherches présentant un intérêt général
A partir de …………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Durée ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Personne référente………………………………………………………………………………………………………………………………………
N° téléphone……………………………………………Courriel ……………………………………………………………………………….……
Fait à …………………………………………….……… le………………..…………………  Signature de l’autorité territoriale
Pièce à joindre :						
Les propositions de poste
Les refus écrits de l’agent
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AVIS de la CAP du ……………………………………………………………………
 Avis favorable à l’unanimité 

 Avis favorable : vote pour …………… vote contre ……………   Abstentions ……………    Avec observations :

	

 Avis défavorable : vote pour …………    vote contre ……………   Abstentions ………..   Avec observations :

	

Je vous informe que conformément à l’article 30 du décret n° 89-229 du 17 avril 1989, si vous étiez amené à ne pas suivre le présent avis, il conviendrait d’informer la CAP, dans un délai d’un mois, des motifs qui vous ont conduit à prendre cette décision.	
			        Le Président de la CAP