Code : - ce qui est surligné en jaune nécessite d’être complété ou nécessite un choix/une adaptation de la collectivité
-	Ce qui est en italique ne doit pas apparaître dans la délibération, il s’agit d’indications.

MODELE D’ARRETE AUTORISANT L'EXERCICE DES FONCTIONS 
EN TELETRAVAIL

Le Maire OU le Président ;

Vu le Code général des collectivités territoriales ;

Vu le Code général de la fonction publique, 

Vu le décret n° 85-603 du 10 juin 1985 relatif à l'hygiène et à la sécurité du travail ainsi qu'à la médecine professionnelle et préventive dans la fonction publique territoriale ;

Vu le décret n° 2016-151 du 11 février 2016 relatif aux conditions et modalités de mise en œuvre du télétravail dans la fonction publique et la magistrature ;

Vu l'avis du comité social territorial en date du …………………………… ;

Vu la délibération n°.......    en date du ……............ portant instauration du télétravail au sein de la collectivité ou de l'établissement ;

Vu la demande écrite de l'agent sollicitant l'exercice de ses fonctions en télétravail en date du ………………….;

Considérant que l'exercice des fonctions de l'agent en télétravail est compatible avec la nature des activités exercées et l’intérêt du service ;

Considérant que la configuration du lieu de télétravail respecte les exigences de conformité des installations aux spécifications techniques précisées par l'employeur dans la délibération susvisée ;

ARRÊTE

Article 1 : M....................., titulaire du grade de ………. et exerçant les fonctions de ………, bénéficiera à compter du XX/XX/XX, d'une autorisation d'exercer ses fonctions en télétravail ……………………. pour une durée de ………… (1 an maximum).

Article 2 : M...............exercera ses fonctions ................(Préciser le lieu d'exercice du télétravail : à son domicile ou dans un local mis à disposition par l'employeur)

Article 3 : M..............exercera ses fonctions en télétravail selon la quotité de X jour(s) par semaine (La quotité des fonctions pouvant être exercées sous la forme du télétravail ne peut être supérieure à 3 jours par semaine. Le temps de présence sur le lieu d'affectation ne peut être inférieur à 2 jours par semaine) répartie selon le planning suivant :

-	Jours de télétravail fixes au cours de la semaine ou du mois
Et/ou
-	Attribution d’un volume de jours flottants par semaine/mois/années

Article 4 : La durée de télétravail comprend une période d'adaptation de …………….. (L'autorisation peut prévoir une période d'adaptation de 3 mois maximum).

Article 5 : Dans ce cadre, la collectivité ou l’établissement fournira à M................. les éléments suivants :

Ordinateur portable ;
Téléphone portable ;
Etc...

Article 6 : M................... s'engage à respecter les règles définies par la délibération relative à la mise en place du télétravail et notamment en matière de sécurité des systèmes d'information, de protection des données, de temps de travail, de sécurité et de protection de la santé.

Article 7 : Durant sa période de télétravail, M........................bénéficiera des mêmes droits et obligations que les agents exerçant sur leur lieu d'affectation.

Article 8 : M........................... peut être soumis au contrôle d'une délégation du comité d'hygiène, de sécurité et des conditions de travail sur le lieu d'exercice des fonctions en télétravail. Dans le cas où l'agent exerce ses fonctions en télétravail à son domicile, l'accès au domicile du télétravailleur est subordonné à l'accord de l'intéressé, dûment recueilli par écrit. 

Article 9 : En annexe du présent arrêté, M........................ bénéficiera de la communication des documents suivants :

•	Un document d'information indiquant les conditions d'application à sa situation professionnelle de l'exercice des fonctions en télétravail (nature et le fonctionnement des dispositifs de contrôle et de comptabilisation du temps de travail ; nature des équipements mis à disposition de l'agent exerçant ses activités en télétravail et leurs conditions d'installation et de restitution, les conditions d'utilisation, de renouvellement et de maintenance de ces équipements et de fourniture, par l'employeur, d'un service d'appui technique) 

•	Une copie de la délibération instaurant le télétravail au sein de la collectivité ou de l'établissement 

•	 Un document rappelant ses droits et obligations en matière de temps de travail et d'hygiène et de sécurité

Article 10 : En dehors de la période d'adaptation, il peut être mis fin à cette forme d'organisation du travail, à tout moment et par écrit, à l'initiative de l'administration ou de l'agent, moyennant un délai de prévenance de 2 mois. 
Dans le cas où il est mis fin à l'autorisation de télétravail à l'initiative de l'administration, le délai de prévenance peut être réduit en cas de nécessité du service dûment motivée. Pendant la période d'adaptation, ce délai est ramené à 1 mois.
L'interruption du télétravail à l'initiative de l'administration doit être précédée d'un entretien et motivée.

Article 11 :Le directeur général des services est chargé de l'exécution du présent arrêté qui sera :

- Notifié à l’intéressé(e).

Ampliation adressée au :

- Président du Centre de gestion,
- Comptable de la collectivité.

Fait à …… le …….,

Le Maire (ou le Président),
(prénom, nom lisibles et signature)

Le Maire/Président certifie sous sa responsabilité le caractère exécutoire de cet acte, informe que le présent arrêté peut faire l'objet d'un recours pour excès de pouvoir devant le Tribunal Administratif de Nantes - 6, Allée de l'Ile Gloriette 44041 NANTES CEDEX - dans un délai de 2 mois à compter de la présente notification.
La juridiction administrative compétente peut également être saisie par l'application Télérecours citoyens accessible à partir du site www.telerecours.fr

Notifié le .....................................

Signature de l’agent :