Author: Virginie BONNOT
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ARRÊTÉ D’IMPUTABILITE AU SERVICE 
Consécutif à un accident de service, un accident de trajet ou une maladie professionnelle
(Sans arrêt de travail)
de M (Mme) ...................................................................................

dans le grade de .....................................................................

Le maire (ou le président) de ..............................................................................................

Vu le code général de la fonction publique, notamment ses articles L822-18 et suivants,
(Le cas échéant si agent stagiaire) Vu le décret n° 92-1194 du 4 novembre 1992 fixant les dispositions communes applicables aux fonctionnaires stagiaires de la fonction publique territoriale 
Vu le décret n° 87-602 du 30 juillet 1987 relatif à l'organisation des conseils médicaux, aux conditions d'aptitude physique et au régime des congés de maladie des fonctionnaires territoriaux et notamment ses articles 37-1 à 37-20,
Vu la déclaration de l’agent en date du ………… comprenant :
-	Le formulaire de déclaration ……………………… (d’accident de service, d’accident de trajet ou de maladie professionnelle) précisant les circonstances de ………… (l’accident ou la maladie) reçu le ……………, 
-	Le certificat médical initial indiquant la nature et le siège des lésions survenue le ……………
(Le cas échéant) Vu le certificat médical de prolongation de soins au titre de …………………… (l’accident ou la maladie professionnelle),
(Le cas échéant) Vu les résultats de l’enquête administrative,
(Le cas échéant) Vu les conclusions administratives de l’expertise médicale en date du ……, 
(Le cas échéant) Vu le rapport du médecin de prévention établi le …… par le docteur….
(Le cas échéant) Vu l'avis (favorable ou défavorable) du conseil médical en date du ………………… à l'imputabilité au service de ……………de (l'accident de service, de trajet) survenu le………………… ou de la maladie professionnelle constatée le……………… considérant ………………… (reprendre la motivation de l’avis)
(Pour l’accident de service) Considérant que l’accident de service est survenu dans le temps et le lieu du service et à l’occasion de l’exercice des fonctions de M. (Mme)………… ou d’une activité qui en constitue le prolongement,
(Pour l’accident de trajet) Considérant que l’accident de trajet s’est produit sur le parcours habituel entre le lieu où s’accomplit le service de M (Mme)………………… et ………………… (sa résidence habituelle ou son lieu de restauration) et pendant la durée normale pour l’effectuer,
(Pour la maladie professionnelle conditions tableau remplies) Considérant que la maladie professionnelle déclarée par M. (Mme)………… a été contractée dans l’exercice ou à l’occasion de l’exercice de ses fonctions et est désignée par les tableaux de maladies professionnelles mentionnés aux articles L461-1 et suivants dans les conditions mentionnées à ce tableau, 
(Pour la maladie professionnelle conditions partiellement remplies dans le tableau) Considérant que la maladie professionnelle déclarée par M. (Mme)………… ne remplit que partiellement les conditions des tableaux de maladies professionnelles mentionnées aux articles L461-1 mais qu’il est établi qu’elle est directement causée par l’exercice des fonctions exercées, 
(Pour la maladie professionnelle hors tableau) Considérant que la maladie professionnelle déclarée par M. (Mme)………… est une maladie non désignée dans les tableaux de maladies professionnelles mentionnées aux articles L461-1 et suivants du code de la sécurité sociale mais qu’il est établi qu’elle est essentiellement et directement causée par l’exercice des fonctions,
(Pour la maladie professionnelle hors tableau) Considérant le taux d’IPP fixé par la CDR évalué à plus de 25%,

ARRÊTE

Article 1 :
L’accident survenu à M ……………… (grade), est reconnu imputable au service à compter du ……………………… 
ou
La maladie professionnelle déclarée par M …... (grade) est reconnue imputable au service à compter du …………….

Article 2 :
La collectivité prend en charge le remboursement des honoraires médicaux et des frais directement entraînés par ………………… (l’accident de service, l’accident de trajet ou la maladie professionnelle) (selon l’utilité médicale) ou les frais et soins directement liés au traitement des conséquences sur l’état de santé de l’agent lorsqu’il est rattaché (de l’accident ou de la maladie)

Article 3 :
Le directeur général est chargé de l'exécution du présent arrêté qui sera :
	- notifié à l'intéressé(e).

Ampliation adressée au :
- président du centre de gestion
- comptable de la collectivité

Fait à …… le …….,

Le maire (ou le président),
(prénom, nom lisibles et signature)

Le maire/président certifie sous sa responsabilité le caractère exécutoire de cet acte, informe que le présent arrêté peut faire l'objet d'un recours pour excès de pouvoir devant le tribunal administratif de Nantes dans un délai de 2 mois à compter de la présente notification.
La juridiction administrative compétente peut également être saisie par l'application « Télérecours citoyens » accessible à partir du site www.telerecours.fr.

Notifié le .....................................

Signature de l’agent :